implementat de

finanțat de

Înscriere beneficiare

Bun venit în programul Cutia Bebelușului, gândit să te ajute să-ți crești copilul mai ușor și mai sănătos încă din prima zi de viață. Te rugăm să completezi formularul de mai jos și să aștepți confirmarea noastră că ai fost selectată în program.

Ce oferim:

Cutia Bebelușului înseamnă un pat sigur pentru bebeluș, un ajutor material cu toate cele necesare pentru primele 3 luni de viață și, foarte important, educația necesară pentru ca mama să-l alăpteze, să-l îngrijească mai bine, ca acesta să se dezvolte și să fie sănătos pe tot parcursul vieții sale.

Cutia conține exact produsele de care ai nevoie în primele trei luni ale copilului tău: haine, scutece, lenjerie de pat, saltea, pilotă, prosop, sistem de înfășat, articole de îngrijire pentru mame, cosmetice și consumabile pentru îngrijirea nou-născuților, termometru de baie, termometru digital pentru corp, pachet de scutece, forfecuță, inclusiv jucării și cărți pentru copii. Iar după ce scoți toate aceste produse din ea, cutia devine un pătuț sigur pentru copilul tău.

Unde se desfășoară

Proiectul se adresează mamelor din județele Bacău, Bistrița⁃Năsăud, Botoșani, Călărași, Constanța, Dolj, Gorj, Mehedinți, Neamț și Suceava.

Dacă nu locuiești în aceste județe, vă rugăm să ne scrieți la contact@programsamas.ro.

Alege secțiunea potrivită:

Gravida nu a împlinit 18 ani

Gravidă cu vârsta peste 18 ani

Order Number

Chestionar înscriere beneficiare:

Nume și prenume solicitantă: *

Numărul de telefon: *

Județul de domiciliu: *

Județul de reședință *

Adresa solicitantei: *

Dacă în localitatea unde locuiți este Asistent Medical Comunitar, vă rugăm să îi completați numele:

AMC

Vă aflați într-una dintre următoarele situații? (cel puțin o opțiune) *

Proveniți din familii cu venitul mediu per membru sub 525 lei

Ați părăsit sau urmează să părăsiți sistemul de protecție specială

Sunteți persoană cu dizabilități

Beneficiați de venitul minim garantat

Sunteți parte a familiilor monoparentale

Faceți parte din familii cu mai mult de doi copii

Sunteți fără adăpost

Vă aflați în alte situații de nevoie socială

Altele

Vârsta solicitantei (în ani împliniți): *

Data estimată a nașterii copilului, până în 15 februarie 2025: *

Sunteți înscrisă la un medic de familie? *

Nu știu

Dacă ați primit servicii medicale legate de sarcină, vă rugăm să bifați opțiunea corespunzătoare: *

Am efectuat toate controalele medicale

Am efectuat controale medicale doar parțial

Nu am avut niciun control medical, în afara vizitei Asistentului medical comunitar

Nu am avut niciun control medical

Altele

vor fi bifate toate optiunile de care ati beneficiat

Vă aducem la cunoștință și înțelegeți (Gravida şi tutorele, dacă este cazul) că, prin înscrierea în proiect, vă asumați următoarele:

Păstrați legătura cu Asistentul social al Asociației SAMAS
Păstrați legătura cu Asistentul medical comunitar, medicul de familie și alți profesioniști (medic obstetrician și neonatolog din spital)
Participați la cursul de puericultură și la consilierea în alăptare
Primiți, completați și discutați despre Carnetul Gravidei cu Asistentul medical comunitar, de-a lungul sarcinii și după revenirea de la maternitate
Respectați recomandările medicale
Folosiți Cutia Bebeluşului exclusiv în scopul în care a fost destinată
Nu înstrăinați produsele înainte de 3 luni ale copilului (după primele 3 luni Cutia Bebelușului poate fi folosită pentru depozitare, iar bunurile pot fi date mai departe în comunitate - hainele rămase mici)

Acord general

DA, sunt de acord cu prelucrarea datelor potrivit celor de mai sus

NU (nu voi fi înscrisă în programul Cutia Bebelușului și nu puteți beneficia de serviciile și sprijinul din proiect)

Adresa de email:

Introducerea adresei de e-mail este o confirmare a completării acestui formular de consimțământ și luarea la cunoștință a notei de informare cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal.

Înscriere a beneficiarelor MINORE în programul Cutia Bebelușului

Pasul 1/3

Completează datele personale:

Vă puteți înscrie în programul Cutia Bebelușului dacă sunteți părintele/ tutorele unei persoane cu vârsta sub 18 ani, însărcinate, cu data estimată a nașterii în perioada 1 martie 2024 - 15 februarie 2025 și, eventual, vă aflați într-una dintre următoarele situații:

Proveniți din familii cu venitul mediu per membru sub 525 lei.
Ați părăsit sau urmează să părăsiți sistemul de protecție specială.
Sunteți persoană cu dizabilități.
Beneficiați de venitul minim garantat.
Sunteți parte a familiilor monoparentale.
Faceți parte din familii cu mai mult de doi copii.
Sunteți fără adăpost.
Vă aflați în alte situații de nevoie socială.
Nu ați beneficiat de o altă Cutie a Bebelușului finanțată de către Fundația OMV Petrom, pentru același nou-născut.

Atenție!

Formularul va fi completat de către tutorele minorei însărcinate.

Proiectul se desfășoară în perioada martie 2024 - februarie 2025, doar în anumite localități din județele Bacău, Bistrița-Năsăud, Botoșani, Călărași, Constanța, Dolj, Gorj, Mehedinti, Neamț și Suceava. Înscrierea prin completarea prezentului formular NU garantează alocarea Cutiei Bebelușului. Persoanele care îndeplinesc condițiile de acordare a Cutiei Bebelușului și care sunt selectate vor fi contactate în vederea transmiterii detaliilor activităților proiectului în maximum 5 zile de la înregistrare. Dacă nu ați fost selectată, datele dvs. vor fi șterse din bazele noastre de date în cel mult 60 de zile după finalizarea selecției.

Nume și prenume solicitantă *

Nume și prenume părinte/ tutore *

Numărul de telefon al părintelui/tutorelui *

Alege județul de domiciliu *

Alege județul de reședință *

Adresa solicitantei *

Dacă în localitatea unde locuiți este Asistent Medical Comunitar, vă rugăm să îi completați numele:

Nume AMC

Vârsta solicitantei (în ani împliniți): *

Data estimată a nașterii copilului, până în 15 februarie 2025: *

NOTĂ: Câmpurile marcate cu * sunt obligatorii

Pasul 2/3

Situația financiară și medicală

Vă aflați într-una dintre următoarele situații? (cel puțin o opțiune) *

Proveniți din familii cu venitul mediu per membru sub 525 lei Ați părăsit sau urmează să părăsiți sistemul de protecție specială Sunteți persoană cu dizabilități Beneficiați de venitul minim garantat Sunteți parte a familiilor monoparentale Faceți parte din familii cu mai mult de doi copii Sunteți fără adăpost Vă aflați în alte situații de nevoie socială Altele

Sunteți înscrisă la un medic de familie? *

Da Nu Nu știu

Dacă ați primit servicii medicale legate de sarcină, vă rugăm să bifați toate optiunile de care ati beneficiat: *

Am efectuat toate controalele medicale Am efectuat controale medicale doar parțial Nu am avut niciun control medical, în afara vizitei Asistentului medical comunitar Nu am avut niciun control medical Altele

NOTĂ: Câmpurile marcate cu * sunt obligatorii

Pasul 3/3

Consimțământ

Vă aducem la cunoștință și înțelegeți (Gravida şi tutorele, dacă este cazul) că, prin înscrierea în proiect, vă asumați următoarele:

Păstrați legătura cu Asistentul social al Asociației SAMAS
Păstrați legătura cu Asistentul medical comunitar, medicul de familie și alți profesioniști (medic obstetrician și neonatolog din spital)
Participați la cursul de puericultură și la consilierea în alăptare
Primiți, completați și discutați despre Carnetul Gravidei cu Asistentul medical comunitar, de-a lungul sarcinii și după revenirea de la maternitate
Respectați recomandările medicale
Folosiți Cutia Bebeluşului exclusiv în scopul în care a fost destinată
Nu înstrăinați produsele înainte de 3 luni ale copilului (după primele 3 luni Cutia Bebelușului poate fi folosită pentru depozitare, iar bunurile pot fi date mai departe în comunitate – hainele rămase mici)

DA, sunt de acord cu prelucrarea datelor potrivit celor de mai sus NU (nu voi fi înscrisă în programul Cutia Bebelușului și nu puteți beneficia de serviciile și sprijinul din proiect)

Adresa de email

Citește Politica de prelucrarea datelor cu caracter personal

NOTĂ: Neacordarea consimțământului pentru folosirea imaginii în scopul promovării în spațiul public NU afectează calitatea de beneficiar a minorului(rilor) sau a adultului la activitățile programului sau acordarea beneficiilor prevăzute în program.

Sunt de acord ca minorului să îi fie prelucrate datele în conformitate cu prevederile GDPR și să îi fie utilizată imaginea în modul descris mai sus, devenind astfel eligibil pentru a participa la program. Refuz ca minorului să îi fie prelucrate datele și utilizată imaginea în modul descris mai sus, conform drepturilor conferite de GDPR, renunțând astfel la dreptul de a participa la program. Acord consimțământul pentru prelucrarea datelor minorului conform prevederilor GDPR, dar refuz utilizarea imaginii minorului în modul menționat, devenind astfel eligibil pentru a participa la program.

Înscriere a beneficiarelor ADULTE în programul Cutia Bebelușului

Pasul 1/3

Completează datele personale:

Proveniți din familii cu venitul mediu per membru sub 525 lei.
Ați părăsit sau urmează să părăsiți sistemul de protecție specială.
Sunteți persoană cu dizabilități.
Beneficiați de venitul minim garantat.
Sunteți parte a familiilor monoparentale.
Faceți parte din familii cu mai mult de doi copii.
Sunteți fără adăpost.
Vă aflați în alte situații de nevoie socială.
Nu ați beneficiat de o altă Cutie a Bebelușului finanțată de către Fundația OMV Petrom, pentru același nou-născut.

Atenție!

Formularul va fi completat de către tutorele minorei însărcinate.

Nume și prenume solicitantă *

Numărul de telefon *

Alege județul de domiciliu *

Alege județul de reședință *

Dacă în localitatea unde locuiți este Asistent Medical Comunitar, vă rugăm să îi completați numele:

Adresa solicitantei *

Nume AMC

Vârsta solicitantei (în ani împliniți): *

Data estimată a nașterii copilului, până în 15 februarie 2025: *

NOTĂ: Câmpurile marcate cu * sunt obligatorii

Pasul 2/3

Situația financiară și medicală

Vă aflați într-una dintre următoarele situații? (cel puțin o opțiune) *

Sunteți înscrisă la un medic de familie? *

Da Nu Nu știu

Dacă ați primit servicii medicale legate de sarcină, vă rugăm să bifați toate optiunile de care ati beneficiat: *

NOTĂ: Câmpurile marcate cu * sunt obligatorii

Pasul 3/3

Consimțământ

Vă aducem la cunoștință și înțelegeți (Gravida şi tutorele, dacă este cazul) că, prin înscrierea în proiect, vă asumați următoarele:

Păstrați legătura cu Asistentul social al Asociației SAMAS
Păstrați legătura cu Asistentul medical comunitar, medicul de familie și alți profesioniști (medic obstetrician și neonatolog din spital)
Participați la cursul de puericultură și la consilierea în alăptare
Primiți, completați și discutați despre Carnetul Gravidei cu Asistentul medical comunitar, de-a lungul sarcinii și după revenirea de la maternitate
Respectați recomandările medicale
Folosiți Cutia Bebeluşului exclusiv în scopul în care a fost destinată
Nu înstrăinați produsele înainte de 3 luni ale copilului (după primele 3 luni Cutia Bebelușului poate fi folosită pentru depozitare, iar bunurile pot fi date mai departe în comunitate – hainele rămase mici)

DA, sunt de acord cu prelucrarea datelor potrivit celor de mai sus NU (nu voi fi înscrisă în programul Cutia Bebelușului și nu puteți beneficia de serviciile și sprijinul din proiect)

Adresa de email

Citește Politica de prelucrarea datelor cu caracter personal

Înscriere beneficiare

Ce oferim:

Unde se desfășoară

Înscriere a beneficiarelor MINORE în programul Cutia Bebelușului

Pasul 1/3

Completează datele personale:

Pasul 2/3

Situația financiară și medicală

Pasul 3/3

Consimțământ

Înscriere a beneficiarelor ADULTE în programul Cutia Bebelușului

Pasul 1/3

Completează datele personale:

Pasul 2/3

Situația financiară și medicală

Pasul 3/3

Consimțământ

Conținutul

Cutia Bebelușului